【경상북도·대구 웰니스의료관광

여행사 인센티브 사전 및 사후 신청서 양식】

【서식 1】지원금 신청 청구양식(사전신청)

경북·대구 웰니스의료관광

여행사 인센티브 사전 신청서

□ 신청 인센티브 지역

구분	□ 경북·대구 웰니스의료 관광 인센티브[경북(웰니스)+대구(의료) 관광지]
	□ 경북 웰니스 관광 인센티브[경북(웰니스) 관광지]
	□ 영덕 국제 H 웰니스 페스타 연계 인센티브

□ 여행사 현황

업 체 명			대 표 자
주소	(☎ )
사업자 등록번호			등록연월일
인센티브 지급계좌	은행명	계좌번호			예금주

□ 세부내용

관광지 장소			방문시설 (프로그램 등)
참가일자	2025. . .	참가인원	명	버스대수	대
지원금 신청금액	금 원(금 원)
기타사항	※ 사전 신청서와 실제 관광이 다를 경우 사전 통보 필요 ※ 현장에서 증빙사진 및 관련 영수증 증빙 필수

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2025년     월     일

경상북도문화관광공사사장 귀하

【서식 1-1】여행 일정표(사전신청)

여행일정표

시 간				주 요 일 정	비 고
부터		까지	소요
일정	07:00	11:00	240	ex) △△광역시 → 안동시	1일차
	11:00	12:00	60'	하회마을 방문
	12:00	13:00	60'	◌◌ 식당
	13:00	18:00	300'	웰니스 관광지 방문(유료)
	18:00			이동 후 해산

【서식 2】지원금 신청 청구양식(사후신청)

「경북·대구 웰니스의료관광 여행사 인센티브」 참가 지원금 지급신청서
여행사명
대표자(담당자)				연 락 처
주 소
사업자등록번호				등록연월일
지급은행	은행	계좌번호
웰니스 관광지(지역명)
참가일자	2025. . .	참가인원	명		버스대수		대
지원금 신청금액	금 원(금 원)
위와 같이 「경북·대구 웰니스의료관광 여행사 인센티브 운영」 참가에 따른 지원금 지급을 신청합니다. ※ 첨부서류 1. (서식3) 버스임차계약서 1부. 2. (서식3) 버스비 지출영수증(세금계산서, 신용카드, 현금영수증 중 택1) 3. (서식4) 참가자 명단 1부. 4. (서식5) 숙박 지출 영수증(웰니스 거점 시설 혹은 지역 숙박업소) 1부. 5. (서식6) 의료시설·관광지 방문 증빙서류(관광지 단체사진 등) 1부. 6. (서식6) 의료시설·관광지 지출영수증(의료시설, 웰니스관광지) 1부. 7. (서식7) 서약서 및 개인정보 이용동의서 1부. 8. 대표자(담당자) 또는 기관·단체명의 통장 사본 1부. ※ 주 소 : 경북 안동시 관광단지로 346-53 경상북도문화관광공사 북부지사 북부지역관광팀 안준현 대리 2025. . . 신청인 여행사명 : 대 표 자 : (인) 경상북도문화관광공사 사장 귀하

【서식 3】버스임차계약서 등 증빙서류(사후신청)

버스임차계약서 및 영수증
버스비 지출영수증	세금계산서, 신용카드, 현금영수증 중 택1 *간이영수증 불가

【서식 4】참가자 명단(사후신청)

여행 참가자 명단
연번	성 명	거주지역(시‧군‧구)	연 락 처	비고

【서식 5】숙박 증빙서류(사후신청)

숙박 장소 사진 증빙 및 숙박비 영수증
일자/장소	예)2025. 5. 1. / 영주 산림치유원
숙박장소 사진(건물 사진)
관광지 지출영수증	신용카드 또는 현금영수증 1부. *간이영수증 불가
웰니스관광 거점시설 혹은 지역 숙박업소 영수증 예)참가일자/관광지 → 2025. 5. 1. ~ 5. 2./영주 산림치유원 (2025. 5. 1. 영주에서 숙박한 영수증 첨부, 그 외 지역 인정 불가) 예)참가일자/방문지역 → 2025. 5. 1./영덕, 봉화 (2025. 5. 1. 영덕 혹은 봉화에서 숙박한 영수증 첨부, 그 외 지역 인정 불가)

【서식 6】의료시설 및 관광지 방문 증빙서류(사후신청)

웰니스 및 의료관광지 방문 증빙 사진 및 영수증
일자/장소	예)2025. 5. 1. / 대구 계명대학교 동산병원
의료시설 영수증 및 방문사진(현장 단체사진)
일자/장소	예)2025. 5. 2. / 영주 산림치유원 프로그램 참여
웰니스 관광지 입장 영수증 및 방문 사진(현장 단체사진) 영덕 국제 H 웰니스 페스타 현장 방문 사진
관광지 지출영수증	신용카드 또는 현금영수증 1부. *간이영수증 불가
관광지 영수증 예)참가일자/관광지 → 2025. 5. 1./영주 산림치유원 (2025. 5. 1. 영주에서 지출한 영수증 첨부, 그 외 지역 인정 불가)

【서식 7】서약서 등(사후신청)

서약서 및 개인정보 이용 동의서

여행사명

대표자명

주    소

본 여행사는 경상북도문화관광공사가 시행하는 「경북·대구 웰니스의료 관광 여행사 인센티브」 사업과 관련하여 다음의 사항을 확인하고 준수 할 것을 서약합니다.

1. 본 사업 관련 경상북도문화관광공사가 정한 모든 사항을  준수함.

2. 지원금과 관련하여 경상북도문화관광공사가 정한 증빙서류를 제출할 것을 서약함.(지원기준 미 충족시 지원불가)

3. 타 지자체 및 타 사업과 중복하여 지원금을 받는 것은 엄격하게 금지되어 있으며, 발생 시 기 지급된 지원금은 모두 환수조치 함.

4. 지원금을 수령한 후 본 청구가 허위로 판명될 경우에는 지원금의 반환은 물론 민형사상의 모든 책임을 짐.

5.  본 사업을 통해 지원되는 지원금은 사업비 소진 시 조기 종료될 수 있음을  분명히 인지하고, 이로 인한 미지급에 대한 어떤 이의도 제기하지 아니함.

2025년   월    일

대 표 자 :              (인)

개인정보 이용 동의서

◾개인정보의 수집·이용 고지

- 수집·이용 목적 : 지원금 지급을 위해 수집하며, 그 외의 목적으로 활용하지 않음

- 수집·이용 항목 : 성명, 연락처, 주소, 계좌정보 등

- 보유기간 : 회계 관련 서류 보존기간(5년)이 경과하면 파기

- 개인정보의 제3자 제공 : 경상북도청에 개인정보 등 관련 자료를 제공함

◾개인정보의 수집·이용목적·제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시

지원금 지급이 불가하며, 사업 관련 일체의 안내와 연락을 받으실 수 없습니다.

개인정보 제공에 동의하십니까?     □ 동의     □ 미동의

사업자등록증(사후신청)

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통장사본(사후신청)

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