[붙임1. 지원신청서 및 제출확인서]

2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영

지 원 신 청 서

신청사업명	2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영
작품명 (가제)
단체명 (대표자명)
전체 제출자료	[인쇄본] ① 지원신청서 및 제출확인서 (8부) : 20쪽 이내 _ 붙임1 ② 발표자료 (8부) : 자유양식, A4 30쪽 이내(가로방향, 스프링제본) ③ 활동증빙자료 (8부) _ 붙임2 ④ 단체등록증 (혹은 사업자등록증, 고유번호증, 신청단체 등록증) (2부) ⑤ 공연제작 실적증명서 (단일제작 150백만원 이상) (2부) ⑥ 지원사업 참여확인서 (2부) _ 붙임3 ⑦ 개인정보 수집□이용 동의서 (2부) _ 붙임4 ⑧ 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 (2부) _ 붙임5 ⑨ 청렴 이행 서약서 (2부) _ 붙임6 [USB (1개)] ⑩ 발표 PT 자료 (ppt 형식, 발표 심사 시 해당 파일로 진행) ※ ‘② 발표자료’와 동일해야 함

☞ 파란 안내글씨는 모두 삭제하고, 작성 내용은 검정색으로 작성하여 제출

☞ 지원신청서는 20쪽 이내로 작성, 지원신청서는 쪽번호 삽입

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출하신 지원신청서는 경상북도문화관광공사 사업평가 및 관리를 위해

외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. ☑

경상북도문화관광공사 사장 귀하

1

사업 개요

1. 지원신청 주체
단 체 명	* 맑은고딕 11
단체구분 (해당란에 선택)
대표전화	( ) -		인터넷주소	www.
설립연도			소속인원	명 (상근: 명)
대표자명			등록번호
단체주소	( - )
담당자명			직 책
휴대전화			E-mail
2. 사업개요
신청사업명	2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영
사업기간	* 공연제작기간, 상설공연기간을 분리하여 작성
공연횟수	총 회	* 공연은 4회 이상 진행 (의무사항)
총소요액	원
신청금액	원 * 지원 가능한 최대 금액 : 290,000천원
3. 첨부 서류 및 자료 목록
이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 제출한 지원신청서는 사업평가 및 관리를 위해 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 신청단체 대표자 : (인) 경상북도문화관광공사 사장 귀하

2

사업계획

□ 사업운영계획

사업목적 및 기획의도
○ - - - ○ - - -
세부사업내용
* 공연 콘텐츠 설명(상세히 작성), 상설공연 운영 방안 등 사업 진행에 관한 세부 내용 기술 * 시놉시스, 짧은 대본 등 공연 내용을 객관적으로 알 수 있는 양식 일부 포함 (권고) ○ - - - ○ - - -

□ 세부 추진계획(안)

출연자 및 참여인력 구성방안
* 참여인력 사항에 기재된 인력은 반드시 사업 수행에 참여해야 하며, 해당 사업에 참여하지 아니하는 경우에는 선정 및 교부 취소의 사유가 될 수 있음. 단, 퇴직□질병 등의 사유로 부득이하게 참여인력을 변경□교체하는 경우에는 미리 기관의 승인을 얻어 당초 구성원과 동등하거나 그 이상의 자격 및 경력을 가진 자를 배치하여야 함 * 인력별 예술인 고용보험 가입 여부 필수 기재 ○ - - - ○ - - -
추진일정
○ - - - ○ - - -

3

시설·장비 계획

□ 상설무대 구성 및 연출(안)

무대 구성 및 연출 이미지 (사진 또는 그림)

* 별침1. ‘문화센터 공연장 안내’ 파일을 참고하여 작성

상단 무대구성 이미지에 대한 설명(무대활용 및 연출 등 자세한 설명 기재)

○

-

-

-

○

-

-

-

□ 주요장비 활용 계획

○ 자체 구비 물품 사용 예정    * 별침1. ‘문화센터 공연장 안내’ 파일을 참고하여 작성

구분	구분 (음향/조명/기타)	품목(모델명)	규격	수량	비고
１
２
３
４
５
６
7
…

4

안전관리계획 및 재해대처 계획

안전관리 세부 계획

* 공연장 투입 전체 인력 산재보험 필수 가입

○

-

-

-

○

-

-

-

○ 안전관리자 지정 및 업무분장(안)

성 명	성 별	연령	안전관리 역할	비고

주요홍보 전략
* 단체의 사업을 효과적으로 알리기 위한 홍보전략 기재 ○ - - - ○ - - -
모객 전략
* 주요 타깃층 설정, 타깃팅 홍보 전략, 다양한 관람객 유치를 위한 모객 전략 등 ○ - - - ○ - - -
홍보매체 운영 및 제작계획
* 언론, SNS, 옥외광고 등 홍보매체 활용 계획 ○ - - - ○ - - -

5

홍보 계획

6

단체 운영현황

□ 일반현황

신청단체명
등록번호				설립일자	0000년 00월 00일
주소
대표자명				연락처
				이메일
담당자명			(직위)	연락처
				이메일
설립목적	* 예술창작활동, 예술교육활동 등 구체적인 설립 목적 기술 * 연극, 무용, 음악, 전통예술 등 주요 활동 영역 포함 ○ - - -
단체소개	* 단체만의 특징, 강점 등 ○ - - -
지원사업 수혜현황 (최근 3년간)	연도	지원사업명				지원기관	보조금
	00년 0월	* [붙임2] 증빙자료 필수 제출					0,000,000원
	00년 0월
	00년 0월
	00년 0월

□ 최근 7년간 활동 실적

공연 실적	자체 기획 공연	연도	작품명	공연장소	공연일수 및 횟수	총관람객 (유료관객 비율)
		00년 0월	* [붙임2] 증빙자료 필수 제출
	행사 참가 및 초청공연	연도	작품명	공연장소	공연일수 및 횟수	총관람객 (유료관객 비율)
	기타	연도	작품명	공연장소	공연일수 및 횟수	총관람객 (유료관객 비율)

□ 주요활동 성과

○

-

-

-

○

-

-

-

□ 주요 인력 운영(안)

구분	성명		출생연도	성별	현소속	역할	섭외여부
제작진 및 출연진	1
		활동경력
	2
		활동경력
	3
		활동경력
기획· 행정 전담 인력	1
		활동경력
	2
		활동경력
기술 및 공연장 인력	1
		활동경력
	2
		활동경력
	3
		활동경력
	4
		활동경력
	5
		활동경력

7

지출 예산

* 아래 예산표를 참고하여 구체적이고 현실적으로 작성할 것

* 파란색으로 기재된 예산예시는 삭제 후 작성할 것

세 목	항 목	산 출 근 거	산출예산(원)
일반 수용비	사례비	피아노 연주자 출연료 200,000원×1명 = 200,000원 바순 연주자 출연료 200,000원×1명 = 200,000원 바이올린 연주자 출연료 200,000원×2명 = 400,000원 무용단체 출연료 200,000원×1단체 = 200,000원 (고유번호증 단체로, 무용단체 대표자에게 지급 예정)	1,000,000
	제작비	악보 제작비 4,000원×10부 = 40,000원	40,000
	재료비	무대 소품 재료 구입(헤어소품, 부채 등) 300,000원×1식 = 300,000원	300,000
	수선비	피아노 조율비 100,000원×1식 = 100,000원	100,000
	기타운영비	예술인고용보험 사업주 부담금 1,000,000원×75%×0.08% = 60,000원	60,000
총 계			1,500,000

2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영

지원신청서 제출확인서

아래의 사항을 확인·숙지하신 후, 오른쪽 박스를 체크해 주시기 바랍니다.
본 사업 신청 시 안내·유의사항 및 기타 내용을 숙지했으며, 사업의 지원목적과 신청조건에 맞게 지원했음을 확인합니다.
본 사업과 관련해 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되며, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다.
지원신청서에 기재된 모든 내용과 제출 서류는 사실이며 사업 선정 후 수행 시 교부조건을 충실히 수행할 것을 확인합니다.
제출하는 지원신청서와 발표자료의 내용이 일치함을 확인합니다.
저작권, 계약 등 기타사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서 상 내용에 대한 허위기재로 민원 등 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 지원자 본인에게 있음을 확인합니다. (※붙임 3)
본 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보 보호법 제4조, 제5조의 규정에 의거, 참여 인력의 개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서를 제출합니다. (※붙임 4)
성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 및 청렴이행 서약서를 제출합니다. (※붙임5, 붙임6)
제 출 일 자	2025년 월 일
신 청 자 명 (대 표 자)	(서명)

[지원자 책임신청제]

지원신청서 제출확인서 내용에는

[지원자 책임신청제]가 포함되어 있습니다.

[지원자 책임신청제]는 지원신청 시 예술단체□예술인으로서의 활동 경력과

신청자격 등에 대해 신청 주체가 스스로 판단하고 결정하는 제도로서,

우리 재단은 예술인(단체)의 지원 신청 내용을 신뢰하고, 이를 기반으로 심사를 진행할 예정입니다.

부정확한 정보와 자료 제출로 불이익이 발생할 수 있으므로 상기 내용을 확인하시어 신청하시기 바랍니다.

[붙임2. 활동증빙자료]

활동증빙자료

· 사 업 명 : · 사업년도 :	· 사업장소 : · 주최/주관 :
※ 단체 이름이 기재된 팸플릿, 보도자료 캡쳐본, 사진자료, 이미지 등 활동 증빙자료 첨부 (서식 복사하여 페이지 추가 작성 가능) 활동 증빙자료 삽입

· 사 업 명 : · 사업년도 :	· 사업장소 : · 주최/주관 :
활동 증빙자료 삽입

[붙임3. 지원사업 참여확인서]

지원사업 참여확인서

「2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영」에 신청한 본 단체 대표자는 이 사업의 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 및 단체 대표자(개인)에게 있음을 확인합니다.

2025년     월     일

신청자(대표자):                     (인/서명)

경상북도문화관광공사 귀하

[붙임4. 개인정보 수집□이용 동의서]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

∎ 관 리 처 : 경상북도문화관광공사

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 ‧ 이용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인(단체)정보의 항목	개인(단체)정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인(단체)정보 이용기간 및 보유기간
단체명(대표자명), 이름, 전화번호, 이메일, 주소, 연락처, 소속 등 작성된 정보 일체	사업 공모 접수□심사□선정, 평과 관리(모니터링), 사업운영 결과물 공유 등	사업종료 후 5년간

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며

보유기간 만료 이후에는 파기합니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 사업이행에

반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업 이행이 불가능함을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의함.

2025년     월     일

단체명(대표자) :                 (인)

경상북도문화관광공사 귀하

[붙임5. 성희롱□성폭력 예방 등에 관한 서약서]

성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영」에 지원하는 본 단체는, 성희롱□성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱□성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱□성폭력 예방 교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱□성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인

조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및

공모선정 취소, 향후 재단법인 문화엑스포 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2025년     월     일

단체명(대표자) :                 (인)

경상북도문화관광공사 귀하

[붙임6. 청렴 이행 서약서]

청렴 이행 서약서

「2025 문화엑스포 신규공연 제작 및 운영」에 지원함에 있어 교부조건 및 사업계획, 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 재단법인 문화엑스포에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

1. 신청 서류는 성실하게 작성하여 제출하며, 만일 허위 기재 사항 등이 확인될 경우에는 심사에서 제외되거나 선정 이후에라도 사업이 취소되어도 이의를 제기하지  않겠습니다.

2. 심사□평가를 위해 구성된 심사위원회의 심사 방법 및 평가 기준을 존중하며 심사 결과를 수용하겠습니다.

3. 지원 신청 및 심의 과정에서 어느 누구에게도 부정한 청탁을 하지 않을 것이며, 만약 청탁 사실이 확인되면 심사에서 제외되며, 선정 후에는 지급된 보조금 전액 환수 및 향후 5년간 재단법인 문화엑스포 사업에 지원할 수 없음을 동의합니다.

4. 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 경상북도문화관광공사의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 동의합니다.

위 사항에 모두 동의하고 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2025년     월     일

단체명(대표자) :                 (인)

경상북도문화관광공사 귀하